LV
 Latvijas Sāpju izpētes biedrība / Par sāpēm
Latvijas Sāpju izpētes biedrība
Latvijas Sāpju izpētes biedrība
Maskavas iela 40,
Rīga,Latvija


26870983
dzvavere@gmail.com

ĪSI PAR SĀPĒM
 
Sāpes ir pazīstamas kā vispārējs unikāls fenomens, tās ir vienas no biežākajiem un bēdīgākajiem cilvēka fizisko ciešanu veidiem, apzināta sajūta. Galvenā it tām piemītošā brīdinošā signālfunkcija – par briesmām, bojājumu. Vienlaikus sāpēm ir vairākas citas komponentes:
  • izziņas (par sāpju lokalizāciju, raksturu, intensitāti);
  • emocionālā (brīdinājums, kas izraisa emocijas, trauksmi);
  • motoriskā (reflekrora izvairīšanās, saudzēšana – ar pozu, gaitu, muskuļu sasprindzinājuma reakciju);
  • autonomā (simpātiskās nervu sistēmas reakcija, īpaši izteikta akūto sāpju gadījumā – piesarkums, asinsspiediena paaugstināšanā, hiperglikēmija, pat respiratori traucējumi).
Ir zināmas daudzas sāpju definīcijas. Viena no izsmeļošākajām pēc būtības šķiet V. Hirsta (W.Hirst) 1994. gadā dotā, ka sāpes ir apzināta sajūtu uztvere un viena no cilvēka smadzeņu aktivitātes raksturīgajām pazīmēm, tās ir komplekss daudzu līmeņu aferentu refleksu loks, kas nosaka viņa izturēšanos. Starptautiskā Sāpju izpētes asociācija (IASP – International Association of the study of Pain) devusi sekojošu definīciju (1994): Sāpes ir nepatīkamas sajūtas un emocijas, kas saistītas ar reālu vai potenciāli iespējamu audu bojājumu vai arī tiek aprakstīts kā šāds bojājums. Tās vienmēr ir subjektīvas sajūtas. Akūtas sāpes ir aizsargmehānisms, kas ļauj pasargāt sevi no draudošām briesmām. Tās ir sāpes pēc audu bojājuma, traumas vai ķirurģiskas manipulācijas, un ir signāls smadzenēm par audu bojājumu un/vai kairinošiem stimuliem. Hroniskas sāpes ir tādas, kas turpinās pēc akūtas slimības ilgāk par fizioloģisko nepieciešamību. Par hroniskām var saukt sāpes, ja tās ilgst vismaz 4-6 nedēļas, bet var turpināties nenoteiktu laiku.
 
Kaut arī sāpēm ir visai tipiskas sūdzības un klīniskās izpausmes, tomēr tās ir atšķirīgas akūto un hronisko sāpju gadījumos. Akūto un hronisko sāpju salīdzinošais klīniskais raksturojums:
 
 
Akūtas sāpes
Hroniskas sāpes

Laika limits

Ierobežotas  (10-14 dienas)
Ilgāk kā 3 mēneši
Kvalitāte
Asas, tirpšanas sajūta, dedzināšana
Smeldzošas, dedzinošas, pulsējošas
Objektīvi simptomi
Lokāls bojājums, tūska, eritēma, reflektors muskuļu spazms u.c.
Dažādas sensoras, motoras un veģetatīvas izmaiņas
Citi simptomi
Paātrināts pulss, paaugstināts asinsspiediens, forsēta elpošana
Bezmiegs, nogurums, muskuļu spazms, apetītes izmaiņas, pavājinātas koncentrēšanās spējas, atmiņa
Lokalizācija
Lokalizētas, dermatomālas
Difūzas, somatotopiskas
Emocijas
Nemiers, bažas, bailes, panika
Depresija, dusmas, naidīgums, agresivitāte
Izturēšanās
Vārdiskas sūdzības, vaidi, grimases, bojātās vietas aizsargāšana, berzēšana
Miega traucējumi, samazināta aktivitāte, sociāla izolācija, samazinātas funkcionālās un darba spējas, passtiprināta modrība, saasināta uztvere
Afekti un kognitīvais stāvoklis
Pacients norūpējies, bažīgs, uzmācīgs
Izmisums, bezcerība, pacients jūtas nesaprasts, vainīgs, neveiksminieks, nekontrolējams
 
Attīstītajā, dinamiskajā un ļoti saspringtajā mūsdienu sabiedrībā hroniskas sāpes kļūst par aizvien nozīmīgāku problēmu. Eiropas Sāpju asociāciju federācija (EFIC) savā 2001.gadā pieņemtajā Deklarācijā par sāpēm pat prasa atzīt hronisku sāpju epidēmijas esamību un izvirza tās par lielāko veselības aprūpes problēmu Eiropā. Uzsvērts, ka akūtas sāpes var uzskatīt par slimības vai bojājuma simptomu, bet hroniskas atkārtotas sāpes ir specifiska problēma jeb sāpju slimība kā tāda. Daudziem sāpes turpinās jau pēc akūta bojājuma sadzīšanas, kaitīgā kairinājuma darbības izbeigšanās, ko nosaka izmaiņas sāpju uztveres un vadīšanas sistēmās.
 
Hroniskas sāpes ir plaši izplatītas, kas pierādīts pētījumos citās valstīs: Dānijā no hroniskām sāpēm cieš aptuveni 38% iedzīvotāju [1], bet Apvienotajā Karalistē 50% no aptaujātajiem uzrādīja hroniskas sāpes, pie kam 16% no viņiem bija muguras sāpes, 16% - artrīts, un 16% sāpes bija ļoti stipras [2]. Savukārt Somijā 40% primārās aprūpes ārstu apmeklējumu iemesls bija sāpes, 1/5 daļai tās ilga vairāk kā 6 mēneši, 1/4 darbaspējīgā vecuma pacientu saņēma slimības pabalstu [3]. Kā tipiskie hronisko sāpju veidi vairumā literatūras avotu tiek minēti: osteoartrīts, reimatoīdais artrīts, muguras lejas daļas, plecu un sprandas jeb muguras sāpes, galvas sāpes, t.sk., migrēna, vēža sāpes, miofasciālie sāpju sindromi, sāpes pēc torakotomijas, hroniskie reģionālie sāpju sindromi, amputācijas stumbra un fantoma sāpes, neiropātiskās sāpes, herpes zoster un pēcherpētiskā neiralģija, trigeminālā neiralģija, diabētiskā neiropātija, temporomandibulārā disfunkcija, pēcmastektomijas sāpes, sāpes krūtīs un hroniskie viscerālie sāpju sindromi.
 
Pēc attīstības mehānisma un patoģenēzes hroniskās sāpes varētu sagrupēt šādos veidos:
  • neiropātiskās sāpes;
  • hronisku un/vai nedziedināmu slimību izraisītas pastāvīgas sāpes;
  • akūtu sāpju pāreja hroniskās jeb sāpju hronizācija;
  • psihogēnās sāpes.
Neiropātiskās sāpes
Neiropātiskas sāpes (NS) rodas sakarā ar primāru sāpes uztverošo nervu škiedru bojājumu vai disfunkciju perifērajā vai centrālajā nervu sistēmā (perifērajos spinālajos un kraniālajos nervos, mugurējās nervu saknītēs, muguras smadzenēs un noteiktos galvas smadzeņu apvidos), kā arī dēļ plastiskām pārmaiņām blakus esošajos neskartajos nervu audos. NS ir multietioloģisks sāpju sindroms ar līdzīgām izpausmēm neatkarīgi no cēloņa. Parasti tas ir neciešams, mokošs un traucējošs (bieži grūti ārstējams) stāvoklis, kas būtiski ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un var padarīt viņu gandrīz par darba nespējīgu. Neiropātisko sāpju patoģenēzē izdala perifēros un centrālos mehānismus. Tās iedala dažādi, bet pēdējos gados vadošā ir klasifikācija, kas balstās uz slimību etioloģiju un anatomisko lokalizāciju:
  • lokalizētās sāpīgās perifērās neiropātijas (asimetriskās) – kraniālās neiralģijas, pēcherpētiskā neiralģija, neiromas, diabētiskā mononeiropātija, pleksopātijas, angiopātiskās neiropātijas, kompleksie reģionālie sāpju sindromi, fantoma sāpes;
  • difūzās sāpīgās perifērās neiropātijas (simetriskās) – metabolās, toksiskās, infekciozās, disimūnās, angiopātiskās, pārmantotās polineiropātijas;
  • centrālās sāpes – talāmiskās, muguras smadzeņu.
Sāpes pacientiem ar hroniskām slimībām
Hroniskas un/vai nedziedināmas slimības izraisīts pastāvīgs perifēro nociceptoru kairinājums vai bojājums . Biežākie cēloņi šādiem stāvokļiem ir šādi:
  • Hroniskās reimatiskās un saistaudu sistēmiskās slimības – osteoartrīts, reimatoīdais artrīts, saistaudu slimības, miozīti u.c., kas izsauc hronisku iekaisīgu un autoimīnu procesu audos.
  • Vēža sāpes – sarežģīts sabrukuma, iekaisuma, autoimūns lokāls un ģeneralizēts process, metastāzes, kas nosaka sāpju permanento un progresējošo norisi.
  • Skeleta un balsta aparāta slimības – mugurkaulāja deformējošās izmaiņas (artrozes, starpskriemeļu diska plīsumi un trūces u.c.), osteoporozes izsauktās izmaiņas, lūzumi un to sekas, osteomielīti, tendinīti u.c.slimības, kuru gadījumā lokālu izmaiņu process var būt nepārtraukti noritošs, ar iekaisīgām izmaiņām, kaut gan bieži šo slimību gadījumos iestājas sekundāras pārmaiņas sāpes uztverošajā un novadošajā (nociceptīvajā) sistēmā, izraisot sāpju hronizāciju.
  • Vaskulārās slimības – okluzīvās asinsvadu slimības (perifērajos asinsvados, arī koronārajos), vaskulīti izsauc hroniskas sāpes, izraisot hronisku audu išēmiju un tai sekojošu norišu kaskādi.
  • Iekšējo orgānu slimības – piemēram, pankreatīts, hronisks holecistīts u.c. izsauc daudzveidīgus hroniskus lokālus reģionārus un arī atstaroto sāpju sindromus.
Akūtu sāpju pāreja hroniskās jeb sāpju hronizācija
Šis ir ļoti biežs un būtisks hronisko sāpju attīstības mehānisms. Ir cilvēki, kuri predisponēti šādam notikumu scenārijam – jau akūtās slimības sākumā viņiem ātri izveidojas izmaiņas sāpju uztverošajās un pārvadošajās struktūrās, kas nosaka akūto sāpju pāreju hroniskās, kad tās turpinās neadekvāti ilgi pēc primārā bojājuma sadzīšanas (piemēram, sāp pēcoperāciju rētas). Šādu stāvokļa attīstību var ietekmēt agrāk pārciestas slimības, taču ļoti liela nozīme ir akūto sāpju adekvātai un pietiekamai terapijai, kad nepietiekošas ārstēšanas gadījumā attīstās t.s. negatīvā sāpju atmiņa. Šai aspektā ļoti svarīga ir akūtu sāpju kupēšana bērniem. Tikpat liela loma sāpju hronizācijā ir arī pacienta psihoemocionālajam stāvoklim un afektīvām (garastāvokļa) izmaiņām. Sāpju rašanās ir komplekss daudzu līmeņu aferentu refleksu loks, kas nosaka cilvēka izturēšanos un izraisa nepatīkamas emocijas. Sāpju un afektīvo traucējumu patoģenēzē ir daudz kopīga – neirotransmiteri (no kuriem īpaši svarīgas serotonīna līmeņa izmaiņas gan depresijas un trauksmes, gan sāpju gadījumos), kopējas morfoloģiskās struktūras un asinsapgāde attiecīgajām struktūrām, kā arī savstarpējās sindromu mijiedarbības. Šāds sāpju attīstības mehānisms raksturīgs daudzām neiropātiskajām un pēcoperāciju sāpēm, miofasciālajiem un arī citiem hronisku slimību izraisītajiem sāpju sindromiem, kur bieži morfoloģiskām izmaiņām vairs nav tik liela nozīme, bet sāpju hronizācijas mehānisms ir kļuvis galvenais un nociceptīvās sāpes jau kombinējas ar psihogēnajām sāpēm. Šāds klasisks piemērs ir muguras deģeneratīvās saslimšanas, kad pēc akūtu lumbago tipa sāpju perioda vai diska trūces izraisītas sāpju epizodes attīstās hronisks muguras sāpju sindroms, kad esošām deģeneratīvām izmaiņām nav vairs tik būtiskas nozīmes sāpju patoģenēzē konkrētajam pacientam.
 
Psihogēnās sāpes
Bieži saistītas ar sāpju hronizācijas mehānismu, kur nocicepcija (sāpju sajūtas uztvere), sāpes (klīnskā izpausme), emocijas (reakcija uz sāpēm) un izturēšanās jeb sāpju uzvedība (ļoti individuāla, atkarīga gan no pacienta personības, pacietības un, protams, arī no sāpju intensitātes) ir ciešā mijiedarbībā un kopsakarībā, ko nereti asociē ar sniega kamola jeb vīstokļa veidošanos – pieaugošā apjomā. Psihogēnās sāpes var nosacīti dalīt funkcionālās un organiskās (ar pēdējām saprotot endogēnu psihiatrisku saslimšanu). Tiek piedāvāts sekojošs iedalījums.
  • Endogēna psihiska saslimšana, kas izpaužas ar senestopātijām sāpju veidā, piemēram, šizofrēnija. Praksē to nenovēro pārāk bieži, bet šie gadījumi var būt visai sarežģīti un grūti diagnosticējami, ja ilgstoši nemanisfestējas citi psihotiski traucējumi, vai ir pilnīga slimības noliegšana no pacienta vai piederīgo puses u.c.
  • Epilepsija ar sāpju sindromu kā sensoras fokālas lēkmes izpausmi – arī reti gadījumi.
  • Pastiprināta psihoaktīvo vielu lietošana jeb atkarība (narkotiku, psihotropo medikamentu, arī alkohola) – lomkas jeb sāpju sindroms ir klasisks un labi zināms abstinences simptoms, taču ikdienas praksē ne reizi vien iekrītam, un slimnieki var tikt pat stacionēti ar nopietnu aizdomu diagnozi (piemēram, epidurīts stipru muguras sāpju gadījumā), īpaši, ja sāpes kombinējas ar distonisku reakciju, kas imitē kustību ierobežojumus. Šo sāpju attīstību nosaka ievērojami izmainītā sāpju percepcijas sistēma atkarības pacientiem.
  • Simulācija, arī konversīvi disociēti traucējumi jeb histēriskas sāpes – šādos gadījumos novēro izteiktu disociāciju starp spilgtajām sūdzībām par sāpēm un objektīvo atradi. Apskates laikā parasti novēro uzvedības izmaiņas, simptomu agravāciju, kas mazinās bez novērotāja (piemēram, spieķis pēcpusdienā, kad ārsts nodaļā vairs nav, vai pēc ambulances apmeklējuma var tikt pat aizmests). Šie pacienti bieži pieprasa mediķu palīdzību – apmeklējumi, hospitalizācijas, neatliekamās medicīniskās palīdzības izsaukumi; nereti ir arī asociālas personas. Ļoti tipiska ir sūdzība, ka sāpes nepāriet un nemazinās nekad, nepalīdz nekāda terapija.
  • Somatizācija jeb somatoformas sāpes – ir visai bieži sastopamas mūsu ikdienas praksē. Atbilstoši SSK-10 tās definē kā pastāvīgas un mokošas sāpes, ko nevar izskaidrot ar fizioloģiskiem traucējumiem un somatiskiem traucējumiem. Šīs sāpes rodas saistībā ar emocionālu konfliktu vai psihosociālām problēmām, ko ne vienmēr uzreiz pacients atzīst. Tās kalpo zināmā mērā kā emocionāla trūkuma aizsargmehānisms – sāpju dēļ pacients saņem lielāku uzmanību. Somatoformas sāpes nereti kombinējas ar citiem somatoformu traucējumu veidiem. Taču bieži tās nav tik viegli identificējamas, ja izveidojas pacientam ar esošu somatisku patoloģiju. Piemēram, mugurkaulāja deģeneratīvas izmaiņas un somatizācija ir savstarpēji ārkārtīgi cieši saistītas, kuru mehānismu izklāsts ir atsevišķas publikācijas vērts.
  • Pastiprināta sāpju sajūta – depresijas, trauksmes un stresa reakcijās, par ko jau izklāstīts iepriekš un kas ir ļoti būtiska sāpju hronizācijas mehānismos
Terapijas principi
Lai gan hronisko sāpju terapijas principi zināmā mērā ir līdzīgi akūto sāpju terapijai,  pieeja un metodes atšķiras. Darbā ar jebkuru sāpju slimnieku ir trīs vienkārši pamatprincipi:
1 - uzklausi pacientu (uzklausi, novērtē, izmeklē, izproti, ko ārstēsi)!
2 - tici pacientam (viņam sāp, tikai viņš var novērtēt terapijas efektu)!
3 - ārstē efektīvi, pat agresīvi līdz sāpes pāriet (bet adekvāti, atbilstoši slimībai)!
Taču darbā ar hronisko sāpju pacientiem jāsaprot, ka daudzus atbrīvot no sāpēm vispār nav iespējams (lai cik arī nežēlīgi tas liekas), jo pamatslimība ir neizārstējami hroniska vai arī sāpju percepcijas sistēma bojāta neatgriezeniski.
 
Terapijas mērķi jebkuras saslimšanas gadījumā ir:
  • izārstēt pamatslimību (ja tas iespējams);
  • atjaunot, uzlabot funkcionālās spējas – tas jācenšas jebkurā gadījumā un daudzreiz arī pietiekoši efektīvi iespējams;
  • mazināt simptomus – galvenokārt sāpes;
  • apgūt simptomu, t.sk., sāpju paškontroli.
Mūsdienās par vadošo pieeju sāpju terapijā ir izvirzīta biopsihosociālā pieeja, kas ietver:
  • racionālu sāpju farmakoterapiju,
  • fizikālo un ergoterpiju,
  • blokādes un citas invazīvās terapijas metodes,
  • dzīves veida un citu provocējošo faktoru korekciju – ēšanas stils, svara kontrole, izvairīšanās no alkohola, kafijas un citiem uzbudinošiem ieradumiem, miega higiēna,
  • psihoterapiju, relaksācija pasākumus,
  • dzīves veida piemērošanu slimībai,
  • ģimenes, sociālo un sabiedrības atbalstu.
Tātad neatkarīgi no sāpju etioloģijas un lokalizācijas daudz svarīgāks ārstēšanas taktikas izvēlē ir to iedalījums pēc norises – akūtās vai hroniskās. Tāpat jāuzsver, ka, neatkarīgi no sāpju cēloņa, tām ir līdzīgi mehānismi, vienota sāpju uztveres un pārvades sistēma (sāpju percepcija), kas arī ietekmē ārstēšanas metožu izvēli.
 
Lai panāktu apmierinošus sāpju ārstēšanas rezultātus, ir jābūt pietiekošām zināšanām un pieredzei jomā. Tas prasa uzlabot arī sāpju medicīnas apmācību studentiem un topošajiem ārstiem, papildināt zināšanas algoloģijā visiem mediķiem un izglītot arī sabiedrību, panākot patiesu pacienta līdzestību ārstēšanās procesā. Sāpju ārstēšanai jābūt kaut kam vairāk kā tikai medikamentu nozīmēšanai, procedūru veikšanai vai atgriezeniskās saites nodrošināšanai. Tikai mūsu kopēja rīcība, sadarbība un izpratne ir panākumu garants.